心脏术后机械通气患者中心静脉压的相关性分析
1研究对象与方法
1.1研究对象
本组87例病人，男43例，女44例。年龄1-71岁，平均29.7±20.6岁，所有患者术前心功能良好，其中房间隔缺损修补术6例，室间隔缺损修补术20例，单瓣置换34例，双瓣置换8例，冠脉搭桥8例，复杂先心5例，动脉导管结扎术2例，其他4例。每例均使用Darger 呼吸机。机械通气模式：辅助-控制通气（A/C）21例，IPPV37例，BIPAP15例，SIMV 14例。所有患者常规使用呼气末正压（PEEP）0-5cmH2O以克服呼吸机管道阻力。84例患者经锁骨下静脉置管，3例经颈内静脉置管。
1.2监测方法
本组患者共87例，测量时患者均处于全麻未清醒，生命体征平稳。在断开呼吸机前后各测量中心静脉压一次，比较中心静脉压的变化。测量方法如下。(1)肝素液的配制：乳酸钠林格注射液500 ml+肝素6250U(50 mg)配制成肝素液(12．5 U／m1)。(2)病人的准备：所有病人取平卧位，以避免重力对CVP的影响。(3)测压装置的连接：将换能器导线一端插入监护仪有创动脉侧压插孔，另一端连接压力传感器，将传感器固定在支架上，与病人心脏在同一水平(平腋中线第四肋间)，并将换能器与压力延长管、三通接头连接好。用肝素液灌注压力换能器，彻底排出测压装置中的空气。(4)标定零点：将三通开关调节到关闭病人测压端，让压力换能器端与空气相通，按测压仪器上的定零键，仪器自动调零点，并呈一平直线。定零完毕后关闭空气入口。(5)测压：在机械通气下测CVP，既将三通开关调至病人与肝素液相通，仪器上显示出压力波形及CVP数值。然后吸纯氧2 min，断开呼吸机1O～15 S，再测CVP。在脱机前后严密监测生命体征。将所得的资料进行t检验处理，以P<0.01有统计学意义。所有患者均详细记录年龄、性别、血压、呼吸频率、体重、手术方式。
1.3．统计学方法：所有数据均用SPSS 13．0统计软件进行统计分析，脱机前后分别采用配对样本t检验，以P<0.01为统计学意义。所有数据均与脱机后中心静脉压进行相关性分析，以P=0.01水平认为具有相关性。
2 结 果
2.1患者脱机前后中心静脉压的比较。见表1
表1 87例病人脱机前后CVP值比较（mmHg）
|
组别 |
CVP值 |
t |
p |
|
脱机前 |
6.19±2.73 |
15.78 |
<0.01 |
|
脱机后 |
4.56±2.69 |
从该表中可以清楚看出，心外科术后机械通气患者脱机前与脱机后中心静脉压之间具有明显差异，p<0.01。但二者之间的差值较小。
2.2心外科术后机械通气患者中心静脉压相关性分析见表二。
机械通气患者中心静脉压相关性分析（表2）
|
收缩压 |
舒张压 |
脱机前 |
脱机后 |
呼吸频率 |
心率 |
体重 |
性别 |
年龄 | |
|
收缩压 |
|
0 |
0.44 |
0.533 |
0 |
0 |
0 |
0.112 |
0.001 |
|
舒张压 |
0 |
|
0.798 |
0.909 |
0.083 |
0.2 |
0.005 |
0.121 |
0.002 |
|
脱机前 |
0.44 |
0.798 |
|
0 |
0.92 |
0.085 |
0.328 |
0.537 |
0.077 |
|
脱机后 |
0.533 |
0.909 |
0 |
|
0.929 |
0.134 |
0.265 |
0.448 |
0.103 |
|
呼吸频率 |
0 |
0.083 |
0.92 |
0.929 |
|
0 |
0 |
0.429 |
0 |
|
心率 |
0 |
0.2 |
0.085 |
0.134 |
0 |
|
0 |
0.997 |
0 |
|
体重 |
0 |
0.005 |
0.328 |
0.265 |
0 |
0 |
|
0.157 |
0 |
|
性别 |
0.112 |
0.121 |
0.537 |
0.448 |
0.429 |
0.997 |
0.157 |
|
0.331 |
|
年龄 |
0.001 |
0.002 |
0.077 |
0.103 |
0 |
0 |
0 |
0.331 |
|
|
相关性分析是建立在P= 0.01水平上 | |||||||||
3讨 论
中心静脉压的正常值为6～12 cmH20，中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但应当注意，不能孤立地观察其变化，必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。中心静脉压对了解血流动态是一个可靠的手段，以指导扩张血容量，避免过量或不足，是一个极有价值的指标。中心静脉压升高超过15 cmH 0，意味着心脏泵功能不全或血管阻力增高，血容量相对过多。中心静脉压下降低于6cmH：0，意味着血容量不足。病情不稳定时，应该每10～15 min测量记录1次，根据动态变化情况结合临床征象(尤其是动脉压的变化)进行综合分析，以指导治疗中心静脉压和动脉压变化的。血压、心率、尿量等虽也能反映循环变化，但缺乏特异性，不能对循环变化的较复杂原因作出鉴别，这时中心静脉压与动脉压的变化可提供更多的信息。血容量是构成中心静脉压的重要因素，但不是唯一因素。除血容量外，心血管顺应性，胸腔压力，心肌收缩力、机械通气等对中心静脉压均有影响[2,3]。
本研究表明脱机前CVP值比脱机后CVP值高，有统计学意义，见表1. 在测量整个过程，生命体征几乎无变化，统计数据表明CVP值与患者的体重、性别、年龄没有明显的相关性。机械通气时，由于吸气时的正压，可使吸气时的胸内负压减少或消失，导致CVP值增高。目前大多数人认为，测量机械通气患者的CVP需要脱离呼吸机测量。但脱离呼吸机10~15s虽然可以增加测量中心静脉压的准确性，但是中断机械通气不但会增加呼吸机相关性肺炎的发生率，而且对应用PEEP治疗的肺部疾病的患者，如果频繁脱机，会影响肺部气体交换，严重者可导致低氧血症、肺水肿的发生。尤其是对于心外科手术术后患者，病情危重，病情变化较快，患者呼吸储备及心功能储备较差，无法忍受缺氧，且术后要连续监测CVP值，如果频繁脱机会增加术后患者并发症的发生率，同时也增加护理的工作量[4]。
本组研究结果表明，脱机前后测量CVP值有统计学差异，但是，虽脱机后可以准确的测量CVP值，但是脱机前后测的CVP值差距较小，不影响临床医生对患者血容量及心脏功能的判断，考虑到脱离呼吸机的危险因素。故笔者建议心外科术后机械通气患者所以机械通气仍可采用机械通气时测量中心静脉压作为可作为指导临床治疗的参考数据。
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